Ревматические заболевания с улучшением качества диагностики встречаются всё чаще и становятся серьёзной проблемой для пациентов и докторов разных специальностей. Их лечение – задача очень непростая. Ревматоидный артрит считается одной из самых серьёзных и агрессивно протекающих болезней опорно-двигательного аппарата. Её выявление диктует необходимость постоянно принимать противовоспалительные препараты. Метотрексат при ревматоидном артрите является средством выбора, «золотым стандартом» лечения. Речь пойдёт о том, как правильно подобрать дозу, в каком режиме лечиться с помощью препарата, а также о побочных действиях и методах предотвращения их появления.
Несколько слов о заболевании
Ревматоидный артрит считается аутоиммунной патологией. К тканям организма синтезируются антитела, которые вызывают перестройку и воспалительные изменения в них. При описываемой патологии иммуноглобулины направлены на составные элементы суставов, сердца, почек, лёгких и других внутренних органов.
Вопреки устоявшемуся мнению, что ревматоидный артрит поражает только суставы, сегодня считается, что эта патология поражает практически все внутренние органы. Поэтому она требует системного постоянного лечения.
Как лечат ревматоидный артрит
Немедикаментозная терапия включает лишь общие рекомендации для лиц с инвалидностью. Основное место в лечении занимают лекарственные средства. Различают симптоматический и этиотропный подход.
Основной жалобой пациентов с ревматоидным артритом является боль и отёчность суставов. Чаще всего поражаются мелкие суставы кистей рук и стоп. Для облегчения состояния больного, уменьшения воспалительных явлений назначают нестероидные препараты. К ним относят Найз, Ксефокам, Мелоксикам, Аркоксиа, Целебрекс, Ибупрофен.
Все перечисленные препараты действуют сходно. Курс их приёма не должен превышать 20 дней. При сохранении болей больше этого срока продолжать пить НПВС нет смысла. Переходят на гормональное лечение с помощью Дипроспан, Кенолока, Преднизолона или Дексаметазона.
Базисная терапия
Речь идёт о лекарственных средствах, которые принимать нужно постоянно. Такого быстрого эффекта при их использовании, как от Диклофенака или Ксефокама, ожидать не стоит. Эти препараты улучшают прогноз заболевания, а также замедляют прогрессию разрушения костной ткани в суставах.
Используются многочисленные средства. Они действуют на различные точки приложения. Ниже приведён список самых эффективных среди назначаемых базисных лекарственных средств.
- Лефлуномид.
- Гидроксихлорохин.
- Метотрексат.
- Азатиоприн.
- Соли золота.
Среди этого списка препарат Метотрексат, согласно европейским и американским рекомендациям, является самым эффективным. Во всех случаях выявления ревматоидного артрита следует стремиться использовать именно этот препарат. Исключение – индивидуальная непереносимость и абсолютные противопоказания.
Как действует Метотрексат
Описываемое средство является антиметаболитом фолиевой кислоты. Этот факт позволяет относить его к группе противоопухолевых препаратов. Метотрексат находит применение в онкологии при лечении различных раковых опухолей.
Основное действие Метотрексата связано с ингибированием фермента – дигидрофолатредуктазы. При этом нарушается синтез фолиевой кислоты, необходимой для размножения клеток, разрушающих ткань суставов.
Ещё один эффект связан с противовоспалительной активностью. Если правильно принимать препарат, то оказывается патогенетическое действие. Уменьшается синтез провоспалительных цитокинов – интерлейкина 1, 6, 8 и фактора некроза опухолей. Именно эти соединения образуются иммунокомпетентными клетками и пагубно воздействуют не только на суставные структуры, но и ткани сердца, лёгких и почек.
Противоопухолевое средство активирует процесс естественной гибели клеток – апоптоза. При этом увеличивается выработка противовоспалительных цитокинов – ИЛ 4 и интерлейкин 10. Все описанные механизмы действия приводят к ремиссии заболевания и замедлению прогрессии. Это значит, инвалидизация наступит позже или вовсе не наступит.
Форма выпуска и дозы
Метотрексат можно найти в аптеках в виде таблеток или инъекций с раствором. Выбор той или иной формы проводится индивидуально.
Стартовая дозировка Метотрексата при ревматоидном артрите составляет 7.5 мг. Начинать с больших доз не рекомендуют ревматологи. Увеличивать количество препарата нужно постепенно. Для этого существует правило: уменьшать или увеличивать дозу следует по 2.5 мг за 1-2 недели. Это позволит минимизировать вероятность развития нежелательных явлений.
Одна таблетка содержит 2.5 или 5 мг действующего соединения. В то же время в ампуле находится 5 мг порошка, который нужно разводить.
Правила лечения Метотрексатом
Все препараты имеют особенности действия на организм. Метотрексат не является исключением. Оказывая противовоспалительный эффект, этот медикамент уменьшает резервы фолата. Как известно, фолиевая кислота идёт на построение дезоксирибонуклеиновой и рибонуклеиновой кислоты (ДНК, РНК). Иными словами, она нужна для того, чтобы клетки росли и размножались. Иначе наступают дистрофические или атрофические процессы, возникает фолиеводефицитная анемия, которая лечится сложно.
По этой причине после приёме Метотрексата правильно принимать в течение часа фолат. Существуют таблетки и растворы для инъекций фолиевой кислоты. Количество и дозировка рассчитывается на основании того, что дефицит должен быть покрыт количеством, его превышающим вдвое.
Метотрексат при ревматоидном артрите пьют или колют либо однократно в течение недели, либо делят дозу, рассчитанную на неделю, на три приёма. Важно соблюсти рациональный интервал между ними. Он не должен быть меньше 12 часов.
Максимальная дозировка Метотрексата – 25 мг. При превышении этого количества возможны нежелательные или побочные эффекты. Когда терапевтическая доза достигнута, её можно уменьшать до минимально эффективной или переносимой, если имеются признаки непереносимости.
Из числа пациентов, принимавших Метотрексат, немалая часть отказывается или бросает пить препарат через разные промежутки времени. Важно понимать, что только систематическое использование позволит добиться ремиссии заболевания, предотвратив неуклонное прогрессирование.
Побочное действие
Противоопухолевое средство оказывает дополнительные эффекты. Не всегда они направлены на улучшение состояния организма.
Среди побочных действий Метотрексата одно из самых распространённых – рвота. Она возникает сразу после приёма таблетки или инъекции. А после приёма фолиевой кислоты пациентам легчает. Если терапия только начата, в течение 2 недель можно дополнительно принимать антиэметики или противорвотные средства. К ним относят Метоклопрамид или Церукал. Затем антиэметик отменяют. Если рвота сохраняется, препарат следует отменить и назначить другой из группы базисных средств.
Следующий нежелательный эффект – гепатотоксичность. Печень участвует в инактивации описываемого медикамента. Поэтому определённый процент случаев сопровождается воспалением ткани печени (асептическим). Это проявляется выраженной болью справа в проекции подреберья. Возможно желтушное прокрашивание кожи и склер глаз.
Но поражение печеночных клеток не всегда сопровождается появлением симптомов. Поэтому до назначения Метотрексата проводят исследование функции печени (содержание аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, холестерина). На фоне лечения эти анализы повторяют и сравнивают указанные показатели.
Нефротоксичность
Почечная ткань повреждается в небольшом проценте случаев использования Метотрексата и его аналогов. При этом появляется гиперкреатининемия, гиперуриемия – состояния, когда в крови повышены показатели азотистого обмена (креатинин и мочевина). Это свидетельствует о формировании недостаточности функции почек.
Ещё одна опасность при использовании Метотрексата – ощелачивание мочи. Смещение водородного показателя урины создаёт условия для камнеобразования. Предотвратить защелачивание можно, если увеличить водную нагрузку. Количество жидкости за сутки должно быть больше 2 литров. Но это не касается пациентов с гипертонией, и тем более с сердечной недостаточностью.
Эзофагит и колит
Антиметаболический эффект Метотрексата реализуется при регенерации и размножении клеток эпителия. Они делятся очень быстро, а для поддержания этого процесса необходимо достаточное количество фолиевой кислоты. Если принять Метотрексат, содержание фолата уменьшается сразу ощутимо.
Эпителий слизистой оболочки органов пищеварения очень чутко реагирует на изменение количества фолиевой кислоты. Клетки слущиваются и погибают раньше, чем появляются новые. В итоге появляются дефекты слизистой оболочки. Эрозии обычно неглубокие и неопасные. Формирование язв же влечет за собой опасность кровотечения и кровопотери.
Если дефекты формируются на слизистой пищевода, то пациента беспокоит боль в области эпигастрия, мечевидного отростка. Нарушается процесс глотания, может мучить изжога и ощущения жжения. Приём антацидных препаратов не всегда улучшает состояние, а только «притупляет» боль.
При эрозиях и язвах в кишечнике имеет место колит. При этом стул становится неустойчивым, со склонностью к послаблению. Он приобретает тёмный оттенок. В худшем случае на кале остаются прожилки крови или на туалетной бумаге. Ситуация примет угрожающий характер. Потребуется хирургическая помощь.
Особые указания
Коррекции дозы Метотрексата подлежат, если параллельно используются антибиотики, нестероидные средства. Особое внимание уделяют приёму медикаментов, снижающих уровень холестерина крови, а также Варфарина. Вместе их назначать можно только после консультации ревматолога и кардиолога.
Большая проблема – назначение Метотрексата с нестероидными противовоспалительными средствами. Сложность заключается в частом образовании язв желудка, а также потенцировании нефро- и гепатотокисчности.
Приём Метотрексата жизненно необходим пациентам с ревматоидным артритом. Неслучайно он считается «золотым» стандартом в лечении этого заболевания. Главное – соблюдать правила его приёма, а также регулярно наблюдаться у доктора.
Константин Найдёнов
